Root Cause Analyse: uitleg en methoden

Root Cause Analyse (RCA): in dit artikel wordt de root cause analyse praktisch uitgelegd. Het artikel begint met een algemene definitie van dit begrip, gevolgd door de vijf methoden van de RCA en een praktijkvoorbeeld. Dit artikel bevat ook een root cause analyse template om zelf aan de slag te gaan. Veel plezier met lezen!

Wat is een root cause analyse?

Een root cause analyse, ook bekend als RCA, is een probleemoplossingsmethode gericht op het identificeren van de oorzaken van problemen of gebeurtenissen.

De praktijk van een RCA is gebaseerd op de overtuiging dat de problemen het beste kunnen worden opgelost door correctie of de oorzaken weg te nemen, in tegenstelling tot andere aanpakken die zich richten op het aanpakken van de symptomen.

De RCA wordt vaak gebruikt wanneer er iets misgaat, maar wordt ook ingezet wanneer het goed gaat. Later meer over deze proactieve houding ten opzichte van probleemoplossing. Root Cause Analyses, evenals incidentenonderzoeken en andere vormen van probleemoplossing, zijn fundamenteel verbonden met de volgende drie vragen:

• Wat is nu het probleem?
• Waarom treedt dit probleem op?
• Wat kan er gedaan worden om te voorkomen dat dit probleem opnieuw opspeelt?

Wat is het doel van een Root Cause Analyse?

Door middel van corrigerende maatregelen worden de onderliggende oorzaken aangepakt met de insteek dat de kans op herhaling van het probleem wordt geminimaliseerd.

Het is een utopie om te denken dat volledige voorkoming van herhaling door een enkele interventie mogelijk is. Om die reden wordt een RCA vaak beschouwd als een iteratief proces. Men gebruikt deze analyse als een instrument voor continue verbetering.

Pro-actieve benadering voor probleemoplossing

Als men een root cause analyse voor het eerst inzet is het een reactieve manier om problemen op te sporen en op te lossen. Dit betekent dat er een analyse wordt gedaan nadat een probleem of gebeurtenis heeft plaatsgevonden. Door ervaring met root cause analyse op te doen transformeert dit van reactief naar proactief.

Concreet betekent dat men aan de hand van deze probleem analyse in staat zou zijn om bepaalde gebeurtenissen of te verwachte problemen te kunnen voorspellen zodat men voortijdig kan anticiperen. Een root cause analyse is geen scherp omschreven methodologie. Er zijn veel verschillende tools, processen en filosofieën die op basis van root cause analyse zijn ontwikkeld.

Toch zijn er vijf probleem analyse benaderingen te definiëren die herkenbaar zijn in de praktijk:

• Root cause analyse, gebaseerd op veiligheid (Safety) – De herkomst ligt voornamelijk in ongevallenanalyses, veiligheid en de gezondheidszorg.
• Root cause analyse, gebaseerd op productie (Production) – De herkomst ligt voornamelijk in het gebied van kwaliteitscontroles en industriële vervaardiging.
• Root cause analyse, gebaseerd op processen (Process) – Dit is het verlengde gedeelte vanuit productie en business processen.
• Root cause analyse, gebaseerd op defecten (Failures) – De herkomst hiervan is te vinden Engineering en onderhoud.
• Root cause analyse, gebaseerd op systemen (Systems) – De herkomst hiervan is ontstaan van een samensmelting van de vorige benaderingen, gecombineerd met ideeën vanuit het verandermanagement, risicobeheer en systeemanalyses.

Ondanks de schijnbare verschillen in doelen en afbakening tussen de benaderingen, zijn er enkele algemene principes die kunnen worden beschouwd als universeel.

Ook is het mogelijk om een algemeen proces te definiëren voor het uitvoeren van een root cause analyse.

Waar wordt de Root Cause Analyse toegepast in de praktijk?

De Root Cause Analyse wordt toegepast in zeer veel domeinen. Hieronder volgen een aantal voorbeelden waar een RCA een verschil kan maken.

Een root cause analyse binnen een productie omgeving

Wanneer een industriële machine defect raakt kan een RCA uitwijzen wat de oorzaak van het defect is. Als blijkt dat een zekering is doorgebrand kan de zekering worden vervangen en de machine herstart worden, maar dan zal de machine na een tijdje weer stoppen met werken.

Door een RCA uit te voeren wordt ontdekt dat het probleem ligt bij een pomp in het automatisch smeermechanisme. Door de hoofdoorzaak van het defect vast te stellen door middel van een RCA kan na een gepaste reactie voorkomen worden dat hetzelfde probleem nog eens optreedt.

Informatietechnologie

Ook in de IT wordt RCA gebruikt om de hoofdoorzaken van problemen op te sporen. Een voorbeeld hiervan is het beheerproces voor computerbeveiliging. Hierin worden oorzaakanalyses gebruikt om inbreuken op de beveiliging te onderzoeken.

Veiligheid

Ook op het gebied van veiligheid en gezondheid wordt de RCA gebruikt. Denk aan de diagnoses die gedaan worden in de geneeskunde, het identificeren van de bron van een epidemie, ongevallenanalyse en gezondheid op het werk.

Hoe maak je een root cause analyse? Een concreet stappenplan om direct aan de slag te gaan

Het algemene proces achter een root cause analyse bestaat uit een aantal basisstappen.

Stap 1: Definieer het probleem

Definieer het probleem of de feitelijke beschrijving van de gebeurtenis. Gebruik hiervoor zowel kwalitatieve en kwantitatieve informatie (aard, de grootte, de locaties en de tijden) van de betreffende resultaten.

Stap 2: Verzamel informatie

Verzamel gegevens en bewijzen, classificeer deze en leg deze langs een tijdlijn van de gebeurtenissen tot aan het uiteindelijke probleem of gebeurtenis. Elke bijzonder afwijking in de vorm van gedrag, conditie, actie en passiviteit dient te worden aangeven in de tijdlijn.

Stap 3: Pas de 5 Times Why methode toe

Probeer telkens de vraag ‘waarom’ te stellen die leidt tot de effecten en leg daarbij de oorzaken in elke stap in de reeks naar het gedefinieerde probleem of gebeurtenis vast. Lees hier meer over deze methode.

Stap 4: Classificeer de oorzaken

Classificeer oorzaken binnen de oorzakelijke factoren die betrekking hebben op een cruciaal moment in de reeks inclusief de onderliggende oorzaken.

Stap 5: Pas chronologie toe

Indien er meerdere oorzaken zijn wat vaak het geval is, toon dat aan. Het liefst in volgordelijkheid ten behoeve van een latere selectie. Identificeer alle andere schadelijke factoren.

Stap 6: Reageer

Bedenk corrigerende acties of verbetermaatregelen die, met een hoge mate van zekerheid herhaling van de oorzaken kan voorkomen. Onderzoek of dit vooraf is te simuleren zodat het mogelijke effect zichtbaar wordt, ook in relatie tot andere onderliggende oorzaken.

Stap 7: Ontwikkel oplossingen naar aanleiding van de Root Cause Analyse

Bedenk effectieve oplossingen die herhaling van de oorzaken kan voorkomen, met instemming van de betrokken collega’s. Deze dienen ook te voldoen aan de beoogde doelen en doelstellingen en mogen geen nieuwe en onvoorziene problemen veroorzaken.

Stap 8: Implementeer oplossingen

Implementeer de bedachte oplossingen (corrigerende acties) waar consensus over is.

Stap 9: Monitor effectiviteit naar aanleiding van de Root Cause Analyse

Monitor de effectiviteit van de bedachte oplossingen (corrigerende acties) nauwlettend en stuur bij waar nodig.
Belangrijk om te overwegen:

• Andere methoden voor probleemoplossing en -voorkoming kan nuttig zijn.
• Identificeer nog aan te pakken oorzaken die ook een schadelijke factor in het proces zijn en adresseer deze.
• Let op: de stappen drie, vier en vijf (klopt dit nog met deze uitbreiding aan stappen, aangezien stap 4 en 5 nu verspreid zijn over andere stappen?) zijn het meest kritische onderdeel van de corrigerende maatregelen waarvan in praktijk is gebleken dat deze succesvol zijn.

De bovenstaande corrigerende maatregelen leiden tot de ware oorzaak van het probleem.

Ondersteunende tools en methoden voor een Root cause analyse

Hieronder worden enkele bekende RCA technieken opgesomd:

Barrière analyse

Deze RCA techniek wordt vaak toegepast binnen industrieën. De techniek is ontwikkeld voor het traceren van energiestromen, met een focus op mogelijke belemmeringen voor die stromen, om te bepalen hoe en waarom de obstakels niet voorkomen dat de energiestromen schade kunnen berokkenen.

Analyse van de huidige werkelijkheid

Deze complexe maar krachtige methode (Current Reality Tree) van Eliahu M. Goldratt is gebaseerd op het weergeven van oorzakelijke factoren via een boomstructuur.

Deze methode is gebonden aan logicaregels. Deze methode begint met een korte lijst van de ongewenste dingen die we om ons heen zien die vervolgens leiden naar een of meer onderliggende oorzaken.

Change analyse

Deze onderzoeksmethode wordt vaak gebruikt bij problemen of ongevallen en laat vanuit verschillende invalshoeken zien hoe het probleem zich heeft voorgedaan.

5x Waarom (Five times Why)

Met de Japanse ‘five times why’ methode, wordt er vijfmaal de vraag ‘waarom’ gesteld. Deze probleem analyse techniek werd oorspronkelijk ontwikkeld door Sakichi Toyoda, die het gebruikte om de oorzaak van problemen binnen het productieproces van Toyota op te sporen.

Visgraat diagram

Het visgraat diagram is ook bekend als het Ishikawa diagram of oorzaak en gevolg diagram. De visgraat diagram wordt bij voorkeur van project managers vaak ingezet voor het uitvoeren van een RCA.

Kepner Tregoe Methode

De Kepner Tregoe Methode is een op feiten gebaseerde benadering waarbij systematisch mogelijke oorzaken worden uitgesloten om de ware oorzaak vast te stellen.

RPR Probleem Diagnose

Dit is een ITIL uitgelijnde probleem analyse methode voor de diagnose van IT-problemen.

Kernprincipes

Ondanks dat er veel verschillende benaderingen zijn voor Root Cause Analyses, komen de meeste methoden neer op de volgende vijf stappen.

Identificatie en beschrijving

Verklaringen over problemen en beschrijvingen over gebeurtenissen zijn zeer nuttig en worden dikwijls vereist om een juiste uitvoering van een RCA uit te voeren. Een storing is een voorbeeld van een probleem waarbij dit met name belangrijk is.

Chronologie

De Root Cause Analyse dient een opeenvolging van gebeurtenissen of een tijdlijn vast te stellen voordat de relatie tussen oorzakelijke factoren begrepen kan worden.

Differentiatie

Het is belangrijk dat er een onderscheid gemaakt wordt tussen de hoofdoorzaak, oorzakelijke factoren en niet-oorzakelijke factoren. Dit wordt gedaan door de reeks gebeurtenissen te correleren met de omvang, aard en timing van het probleem. Een manier om onderliggende, oorzakelijke factoren op te sporen is het gebruik van clustering en datamining.

Oorzaken

Tot slot moeten onderzoekers uit de sequenties van gebeurtenissen een extra reeks van gebeurtenissen creëren die het probleem daadwerkelijk veroorzaakten. Dit wordt vervolgens omgezet in een causale grafiek.

Om effectief te zijn moet de Root Cause Analyse systematisch worden uitgevoerd. Vaak is deze vorm van probleemoplossing een teaminspanning. Denk hierbij aan het analyseren van vliegtuigongevallen.

Hiervoor moeten de conclusies van onderzoekers en geïdentificeerde oorzaken worden gestaafd met gedocumenteerd bewijs.

Corrigerende maatregelen vanuit de Root Cause Analyse

Het nemen van corrigerende maatregelen is formeel geen onderdeel van de RCA, aangezien het doel is om de hoofdoorzaak van een probleem weg te nemen.

Toch is het een belangrijke stap die wordt toegevoegd aan vrijwel alle vormen van een RCA. Deze stap bestaat daarom uit het toevoegen van corrigerende maatregelen op de lange termijn zodat het probleem zich niet op dezelfde manier ontwikkeld als voorheen.

Root Cause Analyse training

Er bestaan verschillende vormen van trainingen voor managers en andere personen waarvoor het uitvoeren van een juiste Root Cause Analyse belangrijk is. Deze cursussen zijn ideaal voor mensen die de terminologie en het proces van de Root Cause Analyse moeten begrijpen voor professioneel gebruik.

Het deelnemen aan dergelijke trainingen helpt om te begrijpen hoe belangrijk het is om de oorzaak van een probleem vast te stellen zodat zeker is dat het niet nog eens optreedt. Daarnaast helpen cursussen om gemeenschappelijke belemmeringen en problemen te identificeren bij het uitvoeren van een Root Cause Analyse.

Root Cause Analyse samenvatting

Een Root Cause Analyse (RCA) is een methode voor het identificeren van de hoofdoorzaken van verschillende problemen.

Er bestaan meerdere methoden en technieken die ingezet worden voor dit doel: Visgraatdiagram, Five Times Why-methode, Barrière-Analyse en de Kepner Tregoe methode.

Hoewel zij allen iets van elkaar verschillen, is de werking van de methode samen te vatten in drie vragen: wat is het probleem, waarom speelt dit probleem, en wat wordt er gedaan ter voorkoming van dit probleem? In de praktijk wordt een RCA toegepast in productiefaciliteiten, in de informatietechnologie en de gezond- en veiligheidsbranche.

Vijf elementen zijn belangrijk bij het uitvoeren van de RCA en komen altijd terug. Als eerste is het noodzakelijk dat er een beschrijving en verklaring komt over de gebeurtenissen voorafgaand aan de identificatie van het probleem.

Daarnaast is het belangrijk om de juiste chronologie van deze gebeurtenissen vast te stellen. Vervolgens moet er een duidelijk onderscheid gemaakt kunnen worden tussen de hoofdoorzaak, oorzakelijke factoren en niet-oorzakelijke factoren.

Hierna dienen onderzoekers de sequentie van gebeurtenissen vast te stellen die vrijwel zeker tot het probleem leidden.

De laatste stap bestaat doorgaans uit het nemen van corrigerende maatregelen. Hoewel dit geen formeel onderdeel is van de RCA, is deze stap van groot belang om ervoor te zorgen dat het probleem zich in de toekomst niet op dezelfde manier ontwikkeld als voorheen.

Nu is het jouw beurt

Wat denk jij? Wat is jouw ervaring met het uitvoeren van een root cause analyse? Herken je het bovenstaande of heb je aanvullingen? Wat zijn volgens jou andere succes criteria of factoren die kunnen bijdragen aan goede uitwerking van een root cause analyse?

Deel jouw kennis en ervaring via het commentaar veld onderaan dit artikel.

Meer informatie

1. Andersen, B. & Fagerhaug, T. (2006). Root cause analysis: simplified tools and techniques. ASQ Quality Press.
2. Barsalou, M. A. (2014). Root Cause Analysis: A Step-By-Step Guide to Using the Right Tool at the Right Time. Productivity Press.
3. Dankovic, D. D. (2001). Root Cause Analysis. Technometrics, 43(3), 370-371.
4. George, M. L., Maxey, J., Rowlands, D. & Price, M. (2004). The Lean Six Sigma Pocket Toolbook: A Quick Reference Guide to 100 Tools for Improving Quality and Speed. McGraw-Hill Education.

Citatie voor dit artikel:
Van Vliet, V. (2010). Root Cause Analyse (RCA). Retrieved [insert date] from Toolshero: https://www.toolshero.nl/probleem-oplossen/root-cause-analyse/

Oorspronkelijke publicatiedatum: 04/01/2010 | Laatste update: 26/01/2024

Wilt u linken naar dit artikel, dat kan!
<a href=”https://www.toolshero.nl/probleem-oplossen/root-cause-analyse/”>Toolshero:Root Cause Analyse (RCA)</a>

Article by:

Vincent van Vliet

Vincent van Vliet is oprichter van Toolshero en verantwoordelijk voor de content en release management. Samen met het team bepaalt hij de strategie en beheert de content planning, marktintroducties, klantervaring en beleidsontwikkeling onderdelen van het bedrijf.